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Beneficio de administración de atención mejorada de Medi-Cal

Última actualización: 30 de marzo de 2023

Descripción general de la gestión de atención mejorada de Medi-Cal

El beneficio de Gestión mejorada de la atención (ECM) de Medi-Cal está destinado a los grupos de niños y adultos más vulnerables y con mayores necesidades inscritos en los planes de salud de atención administrada (MCP) de Medi-Cal. Esto incluye varios subgrupos de residentes de California. Más relevantemente, las personas mayores de 21 años que corren el riesgo de ser institucionalizadas (colocadas en un hogar de ancianos) y elegibles para servicios y apoyos de atención a largo plazo y los residentes actuales de hogares de ancianos que desean regresar a la comunidad. Otros subgrupos incluyen personas sin hogar, personas que regresan a la comunidad después del encarcelamiento y adultos con enfermedades mentales graves.

Enhanced Care Management ofrece un enfoque centrado en la persona para la coordinación de la atención, lo que permite a los participantes participar en su propia planificación de la atención. A través de ECM, un “Administrador de atención mejorado” o “Administrador principal de atención” coordina todas las necesidades y servicios de atención, como salud física, salud conductual, necesidades sociales y servicios y apoyos a largo plazo. Se puede brindar asistencia para encontrar médicos, programar citas médicas, administrar medicamentos y localizar y solicitar los servicios y apoyos comunitarios necesarios.

El beneficio de ECM lo brindan los planes de salud de atención administrada (MCP) de Medi-Cal, también conocidos como organizaciones de atención administrada (MCO). Una MCO es esencialmente una empresa de atención médica privada. La MCO tiene una red de proveedores de atención y los participantes del programa reciben servicios a través de estos proveedores. Si bien los participantes del programa Medi-Cal tienen la opción de elegir planes de salud de atención administrada, todos los MCP de Medi-Cal deben ofrecer el beneficio de Administración de atención mejorada.

Como parte de ECM, los administradores de atención mejorada también pueden ayudar a las personas elegibles a recibir apoyos comunitarios (CS). También llamados en lugar de servicios (ILOS), y relevantes para nuestros dos grupos focales, los servicios basados ​​en el hogar y la comunidad (HCBS) pueden brindarse en sustitución de otros servicios, como la atención en un hogar de ancianos. Con la intención de ayudar a promover la vida independiente, ejemplos de dichos apoyos pueden incluir modificaciones en el hogar para mayor seguridad y accesibilidad, atención de relevo, asistencia de cuidado personal, servicios de ama de casa y servicios comunitarios de transición (para ayudar a las personas a trasladarse de un hogar de ancianos a una vida comunitaria). Los apoyos comunitarios también se brindan a través de MCP, pero este beneficio es opcional y un MCP no tiene que ofrecerlos.

La Gestión mejorada de la atención es un derecho y está disponible para todas las personas que cumplan con los criterios de elegibilidad. Esto significa que nunca hay una lista de espera para recibir este beneficio.

Las personas pueden recibir ECM mientras residen en una variedad de entornos. Esto incluye el hogar de una persona, el hogar de un ser querido o un Centro de atención residencial para personas mayores (RCFE). Las RCFE pueden considerarse instalaciones de vida asistida o hogares de acogida para adultos. Las personas también pueden residir en residencias de ancianos, si desean regresar a la comunidad.

En California, el programa Medicaid se llama Medi-Cal. CalAIM (California Advancing and Innovating Medi-Cal) es una exención de demostración de Medicaid (Medi-Cal) de la Sección 1115. La Gestión mejorada de la atención (ECM) y los Apoyos comunitarios son dos beneficios de Medi-Cal disponibles a través de CalAIM. Enhanced Care Management está reemplazando dos programas piloto de Medi-Cal: el Programa de salud en el hogar (HHP) y el Cuidado integral de la persona (WPC).

Beneficios de la gestión de atención mejorada de Medi-Cal

A continuación se muestra una lista de posibles beneficios de Gestión mejorada de la atención.

– Plan Integral de Evaluación y Gestión de la Atención
– Plan de transición integral: apoyo mientras uno se muda de un hogar de ancianos a la comunidad
– Coordinación/Remisión a Servicios Comunitarios y de Apoyo Social
– Coordinación mejorada de la atención: organización e implementación de los servicios necesarios para la implementación del plan de atención.
– Promoción de la salud
– Apoyos para miembros y familiares
– Alcance y participación: determinar y aceptar referencias para beneficiarios de Medi-Cal que son elegibles para ECM y asignar proveedores de ECM para comunicarse

Si bien las personas que reciben Gestión mejorada de la atención pueden vivir en instalaciones de atención residencial para personas mayores (RCFE), Medi-Cal no paga alojamiento ni comida.

Otras opciones: Las personas mayores que están inscritas en el Programa de servicios comunitarios para adultos (CBAS) o en el Programa de servicios de apoyo en el hogar (IHSS) de Medi-Cal pueden recibir simultáneamente Gestión mejorada de la atención. Las personas inscritas en un programa de exención de Medicaid, como el Programa de servicios multipropósito para personas mayores (MSSP), la Exención de vida asistida (ALW) o la Exención de alternativas basadas en el hogar y la comunidad (Exención HCBA), no son elegibles para ECM.

Requisitos de elegibilidad para la gestión mejorada de la atención de Medi-Cal

ECM es para residentes de California que están inscritos en un plan de salud de atención administrada de Medi-Cal y se encuentran en un grupo de alto riesgo. Dado que el enfoque de esta página son los adultos mayores de 21 años que están en riesgo de institucionalización y son elegibles para recibir atención a largo plazo, así como los residentes de hogares de ancianos que regresan a la comunidad, los siguientes criterios de elegibilidad son relevantes para estos dos grupos.

Criterios financieros: ingresos, activos y propiedad de vivienda

Ingreso
El límite de ingresos del solicitante equivale al 138% del Nivel Federal de Pobreza (FPL), que aumenta anualmente en enero. Sin embargo, en California, los límites de ingresos de Medi-Cal aumentan cada abril. A partir de abril de 2023, un solo solicitante puede tener un ingreso mensual de hasta $1,677. Cuando ambos cónyuges son solicitantes, el límite de ingresos es de $2,269/mes. Cuando solo uno de los cónyuges es solicitante, los ingresos del cónyuge que no es solicitante no se cuentan para la elegibilidad de ingresos de su cónyuge. Sólo se consideran los ingresos del cónyuge solicitante, los cuales están limitados a $1,677/mes.

Además, los ingresos mensuales del cónyuge solicitante se pueden transferir al cónyuge no solicitante como Asignación de Ingresos Conyugales, también llamada Asignación por Necesidades de Manutención Mensual. En 2023, el monto máximo que se puede transferir es $3,715.50/mes y tiene como objetivo asegurar que el cónyuge no solicitante tenga un ingreso mensual mínimo de este monto. Los cónyuges no solicitantes que tengan ingresos propios iguales o superiores a esta cantidad no tienen derecho a la Asignación por Ingresos Conyugales.

Activos
En 2023, el límite de activos es de $130,000 para un solo solicitante. Para parejas casadas, con ambos cónyuges como solicitantes, el límite de activos es de $195,000. Cuando solo uno de los cónyuges es solicitante, los bienes tanto del solicitante como del no solicitante siguen siendo limitados. Esto se debe a que Medicaid considera que los bienes de una pareja casada son de propiedad conjunta. En este caso, el cónyuge solicitante puede retener hasta $130,000 en activos y el cónyuge no solicitante puede retener hasta $148,620. Esta mayor asignación de activos al cónyuge no solicitante se denomina Asignación de recursos para el cónyuge comunitario.

Algunos activos no se cuentan para el límite de activos de Medicaid. Estos generalmente incluyen la vivienda principal del solicitante, muebles y electrodomésticos, efectos personales y un vehículo.

Si bien existe un período retrospectivo de 30 meses durante el cual Medi-Cal examina las transferencias de activos pasadas de las personas que solicitan atención en un asilo de ancianos, la regla retrospectiva no se aplica a la administración mejorada de atención. Sin embargo, si se cree que uno puede necesitar Medicaid en un hogar de ancianos en un futuro cercano, es vital que se tenga cuidado al donar activos o venderlos por debajo del valor justo de mercado. En 2023, Medi-Cal permite donar hasta $11,576 diarios sin violar la regla de retrospectiva, pero donar más de esta cantidad es una violación y puede resultar en un período de penalización por inelegibilidad para Medicaid en un hogar de ancianos.

Para determinar si es posible que tenga activos que superen el límite contable de Medicaid y, de ser así, recibir una estimación del monto, utilice nuestra Calculadora de gastos de Medi-Cal.

Propiedad de la vivienda
La casa es a menudo el activo más valioso que posee un solicitante de Medicaid, y muchas personas temen que Medicaid se la quite. Afortunadamente, para fines de elegibilidad para Medi-Cal, Medicaid considera el hogar exento (no contable) en las siguientes circunstancias.

– El solicitante vive en la casa o indica por escrito que tiene “Intención” de regresar a casa. California se diferencia de otros estados en que no existe límite de interés sobre el valor líquido de la vivienda.
– En la vivienda vive un cónyuge no solicitante.
– El solicitante tiene un familiar dependiente, como un hijo discapacitado, que vive en el hogar.
– El solicitante tiene un hijo menor de 21 años viviendo en el hogar.

Si bien es probable que la casa esté exenta mientras uno recibe los beneficios de Medi-Cal, es posible que no esté a salvo del Programa de Recuperación de Patrimonio de Medicaid. Obtenga más información sobre cuándo Medicaid puede y no puede quedarse con su casa aquí.

Criterios médicos: necesidad funcional

El solicitante debe exigir un nivel de atención en un centro de enfermería (NFLOC). Un área a considerar es la necesidad de ayuda con las actividades de la vida diaria (AVD). Ejemplos de AVD incluyen bañarse, vestirse, moverse, ir al baño y comer. También se pueden considerar los déficits cognitivos, como la memoria, la toma de decisiones y el juicio, que son relevantes para las personas con la enfermedad de Alzheimer o una demencia relacionada. Sin embargo, un diagnóstico de demencia en sí mismo no significa que uno se reunirá con un NFLOC.

Obtenga más información sobre Medicaid de atención a largo plazo en California.

Clasificación cuando se superan los límites

Tener ingresos y/o activos por encima de los límites de Medicaid no significa que un solicitante aún no pueda calificar para la atención administrada de Medi-Cal y el beneficio de Administración mejorada de la atención. Existe una variedad de estrategias de planificación que se pueden utilizar para ayudar a personas que de otro modo no serían elegibles a ser elegibles para Medi-Cal. Algunas de estas estrategias son bastante fáciles de implementar y otras extremadamente complejas. A continuación se muestran los más comunes.

Medi-Cal tiene un programa de costo compartido, que también puede denominarse programa para personas con necesidades médicas. Con este programa, un solicitante con ingresos superiores al límite de ingresos de Medi-Cal tiene que pagar el costo de sus servicios de atención/gastos médicos, que es su “parte del costo”. Esto puede considerarse como un deducible y se basa en los ingresos mensuales. Una vez que uno haya pagado su parte del costo del mes, Medi-Cal pagará los servicios y apoyos.

Cuando las personas tienen activos por encima de los límites, los fideicomisos funerarios irrevocables son una opción. Son fideicomisos prepagos para gastos funerarios y de entierro que Medicaid no cuenta como activos. Otra opción son las anualidades que cumplen con Medicaid, que convierten los activos contables en un flujo de ingresos. Hay muchas otras opciones cuando el solicitante tiene bienes que exceden el límite.

La planificación inadecuada o la implementación inadecuada de una estrategia de planificación de Medicaid pueden resultar en una denegación o demora de los beneficios de Medicaid/Medi-Cal. Los planificadores profesionales de Medicaid reciben educación sobre las estrategias de planificación disponibles en California para cumplir con los criterios de elegibilidad financiera de Medicaid sin poner en peligro la elegibilidad de Medicaid. Además, existen estrategias de planificación adicionales que no sólo ayudan a cumplir con los criterios financieros de Medi-Cal sino que también pueden proteger los bienes de la familia como herencia. Estas estrategias a menudo violan la regla retrospectiva de 30 meses de Medi-Cal. Como las personas podrían necesitar atención en un hogar de ancianos financiada por Medi-Cal en el futuro, estas estrategias deben implementarse mucho antes de la necesidad de dicha atención potencial. Sin embargo, existen algunas soluciones y los planificadores de Medicaid las conocen. Por estas razones, se recomienda encarecidamente consultar a un planificador de Medicaid para obtener ayuda para calificar para Medicaid cuando se superen los límites de ingresos y/o activos. Encuentre un planificador de Medicaid.

Cómo solicitar la cobertura mejorada de Medi-Cal…