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Elegibilidad, beneficios y reglas estatales

Última actualización: 27 de febrero de 2023

¿Medicaid paga la atención domiciliaria?

Sí, Medicaid pagará la atención domiciliaria, y lo hace de una forma u otra, en los 50 estados. Tradicionalmente, Medicaid ha pagado, y continúa pagando, la atención en hogares de ancianos para personas que demuestran una necesidad funcional y financiera. Sin embargo, la atención domiciliaria ofrece una alternativa para las personas mayores que necesitan ayuda para seguir viviendo en casa, pero prefieren no trasladarse a residencias de ancianos. La atención domiciliaria a través de Medicaid no sólo ayuda a las personas mayores a mantener su independencia y su edad en casa, sino que también es una opción más rentable para el Estado que pagar la institucionalización.

Muchos estados permiten que los beneficiarios de Medicaid dirijan su propia atención domiciliaria. Este modelo de recepción de servicios se denomina atención dirigida por el consumidor, atención dirigida por el participante, dinero en efectivo y asesoramiento y atención autodirigida. A menudo permite a quienes reciben cuidados contratar a familiares como cuidadores remunerados. Por lo general, se puede contratar y pagar a hijos adultos para que cuiden a sus padres ancianos. Varios estados incluso permiten la contratación del cónyuge. Obtenga más información sobre cómo recibir un pago por cuidar a un ser querido.

La “atención domiciliaria” puede extenderse a una variedad de entornos fuera del propio hogar personal. Esto puede incluir la casa de un amigo o familiar, un hogar de crianza para adultos o una residencia de vida asistida. (Más información sobre cómo recibir servicios de cuidado personal y apoyos en la vida asistida). Los entornos exactos en los que uno puede recibir servicios dependen del estado y del programa Medicaid.

¿Sabías? Hay asistencia disponible para ayudar a las personas mayores a calificar para Medicaid. Lea sobre los diferentes tipos de asistencia.

¿Qué programas de Medicaid pagan por la atención domiciliaria?

Los servicios de atención domiciliaria pueden estar disponibles a través del plan estatal regular de Medicaid, pero también se pueden ofrecer a través de las exenciones de Medicaid de Servicios basados ​​en el hogar y la comunidad (HCBS) o las exenciones de demostración de la Sección 1115.

Medicaid estatal regular

Con Medicaid estatal regular, también llamado Medicaid original y Medicaid clásico, el gobierno federal exige que los estados pongan a disposición de quienes los necesitan beneficios de atención médica domiciliaria. Los planes regulares de Medicaid de muchos estados también ofrecen asistencia de cuidado personal (ayuda para bañarse, vestirse, comer y otros cuidados no médicos) en el hogar, que no es un mandato federal.

Además del plan estatal original, existen otras opciones de planes estatales que los estados pueden implementar. Una de esas alternativas, posible gracias a la Ley de Atención Médica Asequible, es la opción Community First Choice (CFC). CFC permite a los estados ofrecer servicios de asistente personal a domicilio para ayudar con las actividades de la vida diaria (ADL) y las actividades instrumentales de la vida diaria (IADL). Los ejemplos incluyen ayuda con el aseo, la movilidad, los artículos de tocador, la preparación de comidas y la limpieza ligera de la casa para personas que de otro modo necesitarían ser internadas en hogares de ancianos. Actualmente, nueve estados han implementado la opción CFC. Estos estados son Alaska, California, Connecticut, Maryland, Montana, Nueva York, Oregón, Texas y Washington.

La opción del plan estatal HCBS de la sección 1915(i) permite a las personas recibir asistencia de atención domiciliaria, incluidos servicios de enfermería especializada, atención médica diurna para adultos, atención de relevo y modificaciones en el hogar. Con esta opción, no se requiere que las personas demuestren la necesidad de un nivel de atención en un hogar de ancianos. Los estados también pueden optar por limitar los servicios a ciertas poblaciones que corren el riesgo de ser institucionalizadas, como personas con la enfermedad de Alzheimer o adultos mayores frágiles.

Para estos programas que forman parte del programa regular de Medicaid de los estados, no hay lista de espera. Esto se debe a que Medicaid original es un derecho y todas las personas que cumplan con los requisitos de elegibilidad recibirán beneficios.

Exenciones de Medicaid de HCBS

Servicios basados ​​en el hogar y la comunidad Las exenciones de Medicaid, también conocidas como exenciones de la Sección 1915(c), son otra forma en que Medicaid ofrece servicios y apoyos en el hogar para promover la vida independiente de las personas mayores. Con esta opción, generalmente se requiere un nivel de atención en un hogar de ancianos y, sin asistencia, existe el riesgo de institucionalización. Las exenciones HCBS generalmente brindan más beneficios a domicilio que los planes regulares de Medicaid de los estados. Los servicios disponibles a través de las exenciones de Medicaid de HCBS pueden incluir atención diurna para adultos, atención de compañía, asistencia con las actividades de la vida diaria, sistemas personales de respuesta a emergencias, equipo médico duradero y más.

Los servicios basados ​​en el hogar y la comunidad a través de exenciones de Medicaid no son programas de derecho. Por lo tanto, cumplir con los requisitos de elegibilidad no equivale a la recepción automática de beneficios. Más bien, pueden existir listas de espera para los servicios.

Sección 1115 Exenciones de demostración

Los estados también pueden ofrecer servicios domiciliarios y comunitarios a través de las exenciones de demostración de la Sección 1115. Estos programas piloto permiten a los estados una mayor flexibilidad para implementar y mejorar sus programas de Medicaid. Algunos estados ofrecen servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) a través de este tipo de exención. Si bien esta opción puede eliminar una lista de espera para los servicios, no siempre es así.

Requisitos de elegibilidad para atención domiciliaria de Medicaid

Para ser elegible para Medicaid y, por lo tanto, para la atención domiciliaria, se deben cumplir criterios de elegibilidad específicos. Además de ser residente en el estado en el que se solicita, también existen requisitos financieros y funcionales.

Criterios financieros

Si bien tanto los ingresos como los activos se consideran para fines de elegibilidad para Medicaid, los límites varían según el estado en el que se reside y el programa al que se postula. Para ser elegible para el programa estatal regular de Medicaid, uno debe cumplir con los criterios establecidos para su grupo de elegibilidad específico. A los efectos de este artículo, el grupo de elegibilidad es el de “ancianos, ciegos y discapacitados”. En términos generales, la mayoría de los estados limitan los ingresos mensuales al 100% del nivel federal de pobreza (FPL) o al 100% del ingreso de seguridad suplementario (SSI)/tasa de beneficio federal (FBR). En 2023, un estado que utiliza el 100% del FPL como límite de ingresos permitirá a un solo solicitante hasta $1,215 al mes en ingresos. Los estados que utilizan el 100% del SSI limitan los ingresos de una persona a $914 al mes. Los activos generalmente están limitados a $2,000 para un individuo.

Consulte los requisitos de elegibilidad de Medicaid específicos del estado para atención domiciliaria aquí.

Las exenciones de HCBS Medicaid y las exenciones de demostración LTSS generalmente permiten límites de ingresos más altos que los planes estatales de Medicaid. A menudo, estas exenciones utilizan los mismos requisitos de elegibilidad que el Medicaid institucional (hogar de ancianos). Como regla general, en 2023, el 300% del SSI se utilizará como límite de ingresos. Esto significa que un individuo no puede tener más de $2,742/mes en ingresos. El límite de activos, en la mayoría de los casos, es de $2,000.

Importante: Exceder estos límites financieros no significa que uno no sea o no pueda ser elegible para recibir atención domiciliaria de Medicaid.

Estar por encima del(los) límite(s) de ingresos y/o bienes no significa que uno no pueda calificar para Medicaid. Ciertos activos de gama alta generalmente están exentos o, si se expresan de otra manera, no cuentan para el límite de activos de Medicaid. Los ejemplos incluyen la casa, los muebles del hogar, el vehículo y los anillos de compromiso y de boda. También existen estrategias de planificación, como Miller Trusts, Medicaid Asset Protection Trusts, Irrevocable Funeral Trusts y anualidades, que se pueden implementar para que uno cumpla con los criterios de elegibilidad financiera. Los planificadores profesionales de Medicaid pueden ser de gran ayuda en esta situación. Encuentra uno aquí.

Una palabra de advertencia: no regale activos ni los venda por debajo del valor justo de mercado para cumplir con el límite de activos de Medicaid. Medicaid tiene un período retrospectivo en el que se revisan las transferencias de activos pasadas. Si uno ha violado esta regla, habrá un período de revisión en el que se revisarán las transferencias de activos pasadas. Si uno ha violado esta regla, será penalizado con un período de inelegibilidad para Medicaid.

Necesidad funcional/nivel de atención

También se debe alcanzar un umbral de necesidad funcional, también conocido como necesidad médica, para ser elegible para recibir atención domiciliaria. Para el plan estatal de Medicaid (Medicaid Regular), las personas a menudo deben demostrar la necesidad de asistencia con las Actividades de la Vida Diaria (AVD) y/o Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (IADL). Esto incluye requerir ayuda con la movilidad, pasar de una cama a una silla, ir al baño, comer, bañarse, lavar la ropa y preparar las comidas. Los requisitos exactos de necesidad funcional varían según el estado y el programa. Sin embargo, a modo de ejemplo, los requisitos de elegibilidad pueden requerir que un solicitante necesite asistencia con una ADL o IADL, asistencia con un mínimo de dos ADL o asistencia con tres IADL. Para verificar la necesidad funcional, se completa una evaluación.

Para las exenciones de Medicaid de HCBS, generalmente se requiere un nivel de atención consistente con el que se brinda en un hogar de ancianos. La incapacidad para completar AVD/IADL se utiliza a menudo como indicador. Por lo general, se requiere verificación médica de la necesidad de asistencia. Obtenga más información sobre el nivel de atención en hogares de ancianos.

¿Qué proveedores de atención domiciliaria aceptan Medicaid?

No todos los proveedores de atención domiciliaria aceptan Medicaid. Sin embargo, la agencia de Medicaid de cada estado mantiene una lista de proveedores participantes. La información de contacto estatal se puede encontrar aquí.

Muchos programas de Medicaid permiten que el consumidor dirija los servicios de cuidado personal/asistente. Esto significa que los beneficiarios de Medicaid pueden contratar a la persona que elijan, incluidos amigos y familiares. Para saber si su estado tiene un programa que permite la atención autodirigida, comuníquese con la agencia de Medicaid de su estado. Las personas también pueden ver los programas de Medicaid específicos de cada estado aquí.

¿Qué servicios cubrirá Medicaid en el hogar?

Medicaid cubrirá una variedad de servicios y apoyos de atención domiciliaria, además de la gestión de casos, para promover el envejecimiento en el lugar. Los beneficios pueden estar disponibles en el propio hogar, en el hogar de un amigo o familiar, en un hogar de acogida o incluso en una residencia de vida asistida, según el estado y el programa. Si bien la lista compilada a continuación incluye una amplia selección de servicios potenciales, los beneficios exactos disponibles varían según el estado y el programa.

  • Asistencia con las actividades de la vida diaria (bañarse, moverse, vestirse/desvestirse, comer y ir al baño)
  • Asistencia con actividades instrumentales de la vida diaria (compra de artículos esenciales, lavandería, limpieza ligera de la casa y preparación de comidas)
  • Atención médica domiciliaria
  • Modificaciones en el hogar (para mejorar la accesibilidad y la seguridad, como barras de apoyo, ampliación de puertas, pisos antideslizantes y rampas para sillas de ruedas)
  • Modificaciones de vehículos
  • Equipo médico duradero (sillas de ruedas y andadores)
  • Cuidado diurno para adultos/Cuidado médico diurno para adultos
  • Atención de enfermería especializada
  • Cuidado de relevo
  • Transporte (médico y no médico)
  • Servicios de terapia (física, del habla y ocupacional)
  • Entrega de comidas/comidas colectivas
  • Servicios personales de respuesta a emergencias (PERS) / Alertas médicas

En algunos casos, puede haber un costo de participación o copago por los servicios, basado en una escala móvil que considera los ingresos de cada uno.

Vea una breve animación sobre cómo Medicaid puede ayudar a las personas mayores a envejecer en casa.

¿Cuánto paga Medicaid por la atención domiciliaria?

La cantidad que Medicaid pagará por la atención domiciliaria varía según el estado y el programa de Medicaid en el que esté inscrito. Algunos programas pueden cubrir el costo de un asistente de cuidado personal varias horas al día/varios días a la semana, atención diurna para adultos algunos días a la semana o atención de relevo un par de veces al mes.

Los cuidadores dirigidos por el consumidor reciben una tarifa por hora, que está aprobada por Medicaid para la atención domiciliaria. Esta tarifa varía según el estado y el programa, y ​​es…