Descripción general del programa Senior Care Options

Senior Care Options (SCO) de Massachusetts es un programa de atención médica voluntario para personas mayores de 65 años o más que coordina los beneficios de Medicaid (MassHealth) y Medicare. Si bien el programa fue diseñado para personas con “doble elegibilidad” (elegibles tanto para Medicaid como para Medicare), las personas no tienen que ser elegibles para Medicare. A través de SCO, están cubiertos los servicios médicos, como visitas al médico, atención preventiva y análisis de laboratorio, servicios de salud conductual y medicamentos recetados. La atención en un hogar de ancianos también es un beneficio disponible, al igual que otros servicios y apoyos a largo plazo para prevenir la atención en un hogar de ancianos y permitir que los participantes del programa continúen viviendo en casa, en el hogar de un familiar u otro entorno, como una vida asistida o una residencia para adultos. orfanato. Los servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) disponibles pueden incluir guarderías para adultos, asistencia de cuidado personal, sistemas personales de respuesta a emergencias, cuidados de relevo y servicios de ama de casa.

Los beneficiarios del Programa Senior Care Options reciben sus beneficios a través de un único plan de Medicaid proporcionado por una organización de atención administrada (MCO). Específicamente para SCO, se denomina organización de atención a personas mayores, que es esencialmente una empresa de atención médica privada. La organización de atención a personas mayores tiene una red de proveedores de atención y los participantes del programa reciben servicios a través de estos proveedores. El participante del programa elige un proveedor de atención primaria (PCP) dentro de la organización de atención para personas mayores. El PCP trabaja junto con un equipo de otros proveedores de la red, como especialistas, enfermeras registradas y un coordinador de servicios de apoyo geriátrico, para crear un plan de atención individualizado y específico para las necesidades del beneficiario del programa.

Hay varias organizaciones de atención para personas mayores entre las que puede elegir un participante del programa SCO. Tenga en cuenta que las opciones pueden variar según el área dentro de Massachusetts en la que reside el participante, ya que es posible que no todas las organizaciones de atención para personas mayores presten servicios en todas las áreas del estado. Además, este programa no está disponible en todo el estado. Las personas que viven en los condados de Dukes y Nantucket no pueden acceder a SCO.

Vale la pena mencionar que muchos programas de Medicaid de atención a largo plazo tienen una opción dirigida por el participante que permite a los beneficiarios contratar al cuidador de su elección. Esta no es una opción a través de Senior Care Options.

SCO es un programa de derechos; cumplir con los requisitos de elegibilidad equivale a la recepción inmediata de los beneficios del programa. Dicho de otra manera, el programa no limita la cantidad de espacios de inscripción de participantes y nunca hay una lista de espera para participar en el programa.

Senior Care Options se estableció en 2004 y es parte de un programa de demostración de Medicaid 1115(a). En Massachusetts, el programa Medicaid se llama MassHealth. MassHealth Standard es el programa de Medicaid específico para personas de 65 años o más.

¿Qué es la atención administrada de Medicaid?
Medicaid paga a los médicos, hospitales y otros proveedores de dos maneras: “pago por servicio” o “atención administrada”. Según el sistema de pago por servicio, Medicaid paga a los proveedores directamente por cada servicio que brindan. Los beneficiarios pueden recibir servicios de cualquier proveedor certificado por Medicaid. Bajo Atención Administrada, Medicaid tiene contrato con una Organización de Atención Administrada (MCO). Medicaid paga a la MCO una cantidad fija por cada beneficiario, en lugar de por cada servicio prestado. La MCO tiene una red de médicos, hospitales y otros proveedores y les paga. Los beneficiarios deben utilizar proveedores dentro de la red.

Beneficios del programa Senior Care Options

A través de SCO, un participante del programa puede recibir todos sus beneficios de Medicare (Parte A, Parte B y Parte D) y Medicaid. Los beneficios pueden variar ligeramente según la organización de atención para personas mayores de la que se reciben los beneficios. Además, un plan de atención individual determina qué beneficios, incluidos los servicios y apoyos de atención a largo plazo/servicios basados ​​en el hogar y la comunidad, recibe un participante del programa. A continuación se muestra una lista de posibles beneficios.

– Línea telefónica de enfermería las 24 horas, los 7 días de la semana, para preguntas e información sobre salud
– Cuidado diurno para adultos: puede incluir atención para personas con demencia
– Acupuntura
– Servicios de salud conductual
– Coordinación de cuidados
– Servicios de compañía
– Servicios Dentales
– Servicios de audición / Audífonos
– Atención médica domiciliaria
– Ama de casa/Servicios de tareas domésticas
– Cuidado de hospicio
– Hospitalización
– Pruebas de Laboratorio / Rayos X
– Equipos/Suministros Médicos
– Medicamentos – recetados y de venta libre
– Servicios de salud mental
– Atención en residencias de ancianos
– Asistencia de cuidado personal
– Sistemas personales de respuesta a emergencias
– Atención preventiva/Exámenes
– Visitas al médico
– Servicios de Podología
– Terapia de Rehabilitación
– Cuidado de relevo: para aliviar al cuidador principal
– Transporte – servicios médicos/no médicos que no sean de emergencia
– Servicios de visión / Gafas

Requisitos de elegibilidad para el programa Senior Care Options

El Programa Senior Care Options es para residentes de MA mayores de 65 años que son elegibles para MassHealth Standard, que es el programa Medicaid de MA para personas mayores de 65 años. Las personas pueden inscribirse tanto en MassHealth Standard como en Medicare, pero no es necesario que estén inscritas en Medicare. Las personas que solo están inscritas en Medicare no son elegibles para participar en el programa Senior Care Options. Los solicitantes deben vivir en una región geográfica que ofrezca SCO. Las únicas áreas de exclusión son los condados de Dukes y Nantucket. Las personas con enfermedad renal terminal, que viven en un centro de atención intermedia para personas con discapacidades del desarrollo o que están internadas en un hospital crónico o de rehabilitación no son elegibles para SCO. Los criterios de elegibilidad adicionales se pueden encontrar a continuación.

Criterios financieros: ingresos, activos y propiedad de vivienda

Ingreso
El límite de ingresos del solicitante equivale al 100% del Nivel Federal de Pobreza (FPL), que aumenta anualmente en enero. A partir de marzo de 2023 – febrero de 2024, el límite de ingresos para un solo solicitante es de $1215/mes. Las parejas casadas, independientemente de si uno o ambos cónyuges son solicitantes, pueden tener un ingreso mensual de hasta $1,643.

Las reglas de límite de ingresos varían ligeramente para los solicitantes que requieren atención en un asilo de ancianos y tienen un cónyuge que vive en casa. En este caso, el cónyuge solicitante puede tener ingresos de hasta $1,215/mes. Los ingresos del cónyuge no solicitante no se cuentan para la elegibilidad del cónyuge solicitante. Además, el cónyuge no solicitante tiene derecho a una asignación mensual de ingresos conyugales, denominada asignación mensual para necesidades de manutención, de parte de su cónyuge solicitante. En 2023, el monto máximo que se puede transferir a un cónyuge no solicitante es de $3.715,50/mes.

Activos
En 2023, el límite de activos es de $2,000 para un solo solicitante. Para las parejas casadas, el límite de activos es ligeramente superior: $3,000.

Al igual que con los ingresos, las reglas de activos son diferentes para los solicitantes que requieren atención en un hogar de ancianos. Si ambos cónyuges son solicitantes, cada cónyuge puede tener hasta $2,000 en activos. Si solo uno de los cónyuges presenta la solicitud, el cónyuge solicitante puede quedarse con hasta $2,000 en activos y el cónyuge que no es solicitante tiene derecho a una cantidad mayor de los activos de la pareja. Esto se llama Asignación de recursos para el cónyuge comunitario y, en 2023, permite que el cónyuge no solicitante se quede con el 50% de los bienes de la pareja, hasta $148,620. Si el 50% de los bienes de la pareja cae por debajo de $29,724, el cónyuge no solicitante puede quedarse con todos los bienes de la pareja, hasta $29,724. Esto se suma a los $2,000 que puede retener el cónyuge solicitante.

Algunos activos no se cuentan para el límite de activos de Medicaid. Estos generalmente incluyen la vivienda principal del solicitante, muebles y electrodomésticos, efectos personales y un vehículo.

Dependiendo de la vía de ingreso al Programa Senior Care Options, puede haber un período de revisión de Medicaid. Este es un período de 60 meses inmediatamente anterior a la fecha de solicitud de Medicaid en el que Medicaid verifica si los activos se regalaron o vendieron por debajo del valor justo de mercado. Hacerlo viola la regla retrospectiva de Medicaid y resulta en un período de penalización de inelegibilidad para Medicaid. Se cree que el período de revisión solo es relevante para las personas que requieren atención en un hogar de ancianos o que acceden a SCO a través de la exención para personas mayores frágiles.

Propiedad de la vivienda
La casa es a menudo el activo más valioso que posee un solicitante de Medicaid, y muchas personas temen que Medicaid se la quite. Afortunadamente, para fines de elegibilidad, Medicaid de Massachusetts considera el hogar exento (no contable) en las siguientes circunstancias.

– El solicitante vive en la casa o tiene “intención” de regresar a casa, y en 2023, su interés sobre el valor líquido de la vivienda no supera los $1,033,000. El valor líquido de la vivienda es el valor actual de la vivienda menos cualquier hipoteca pendiente. El interés accionario es la parte del valor líquido de la vivienda que pertenece al solicitante.
– Un cónyuge vive en el hogar.
– El solicitante tiene un hijo menor de 21 años viviendo en el hogar.
– El solicitante tiene un hijo ciego o con discapacidad permanente y total viviendo en el hogar.

Obtenga más información sobre el potencial de que Medicaid se lleve el hogar aquí.

Criterios médicos: necesidad funcional

Si bien Senior Care Options atiende a personas mayores con todas las capacidades funcionales, las personas que requieren atención a largo plazo deben tener una necesidad funcional de dicha atención. Se cree que la mayoría de estos beneficios requieren que el participante del programa necesite asistencia con al menos una de sus actividades de la vida diaria (AVD). Las AVD incluyen pasar de la cama a una silla, vestirse, bañarse, moverse, comer e ir al baño. El funcionamiento cognitivo, como la memoria a corto plazo y la capacidad de tomar decisiones, también se considera comúnmente y es relevante para las personas con la enfermedad de Alzheimer o una demencia relacionada. Se requiere un mayor nivel de atención, un nivel de atención en un centro de enfermería (NFLOC), para la atención en un hogar de ancianos. También se consideran la capacidad/incapacidad para completar las actividades de la vida diaria y el funcionamiento cognitivo, aunque la necesidad de asistencia debe ser más crucial. Para las personas que ingresan al programa SCO a través del Frail Elder Waiver, también se requiere un NFLOC. Se completará una evaluación de necesidades funcionales para determinar si uno satisface la necesidad funcional de atención a largo plazo. Un diagnóstico de demencia en sí mismo no significa que uno calificará funcionalmente.

Clasificación cuando se superan los límites

Tener ingresos y/o activos por encima de los límites de Medicaid no significa que un solicitante aún no pueda calificar para Medicaid/MassHealth de Massachusetts. Existe una variedad de estrategias de planificación que se pueden utilizar para ayudar a personas que de otro modo no serían elegibles a ser elegibles. Algunas de estas estrategias son bastante fáciles…